Votre complémentaire santé collective est-elle un contrat responsable ?
Les nouvelles exigences liées au contenu des contrats responsables entreront en vigueur, en principe, le 1er avril.
16/03/2015
Les employeurs qui financent une complémentaire santé collective et obligatoire au profit de leurs salariés peuvent bénéficier d’avantages fiscaux et sociaux à condition notamment de respecter les prescriptions associées aux contrats de santé dits « responsables ».
Pour être qualifiée de responsable, cette couverture « frais de santé » doit, à la fois, prévoir des planchers et des plafonds de remboursement pour certains frais et exclure la prise en charge de certaines dépenses (participation forfaitaire, franchise…).
Or, le détail des garanties composant un contrat responsable a été modifié et ces nouvelles règles devront être respectées par tous les contrats de complémentaire santé souscrits ou renouvelés à compter du 1 avril 2015. À défaut, l’employeur ne bénéficiera pas des avantages fiscaux et sociaux associés aux contrats responsables.
La complémentaire santé collective est responsable si notamment elle prend en charge la totalité du forfait journalier hospitalier ainsi que l’intégralité du ticket modérateur (part restant à la charge du salarié après remboursement par l’assurance-maladie) sur les consultations médicales, actes et prestations (frais de laboratoire, de pharmacie…) y compris pour les soins dentaires et les frais d’optique.
La mutuelle peut rembourser les frais d’optique au-delà des tarifs de la Sécurité sociale mais dans ce cas, le salarié n’a droit au paiement d’une paire de lunettes que tous les 2 ans et cette prise en charge est plafonnée. Ainsi, le remboursement d’un équipement complet (verres plus monture) doit être compris entre 50 € et 470 € pour une correction simple et entre 125 € et 850 € pour une correction complexe. Ces plafonds incluent la prise en charge de la monture qui doit, elle-même, ne pas dépasser 150 €.
Enfin, la complémentaire peut garantir les dépassements d’honoraires des médecins n’ayant pas adhéré au contrat d’accès aux soins (CAS) mais ce remboursement doit, à la fois, être plafonné à 125 % du tarif de la Sécurité sociale et être inférieur à la prise en charge prévue pour les dépassements des médecins adhérents au CAS, minorée de 20 % de ce tarif.